03.07.2020
Сосудистый хирург - он как ювелир
Валерий Гореньков – о своей профессии, сосудистых операциях и развитии трансплантации
Коллектив врачей Первой городской больницы в конце прошлого года стал лауреатом Ломоносовской премии за внедрение в Архангельской области трансплантации почки. Среди тех, кто получил престижную награду – заведующий отделением хирургии сосудов, главный внештатный сосудистый хирург регионального Минздрава почетный работник здравоохранения Архангельской области Валерий Гореньков.
Он участвовал в самых первых пересадках, проведенных в Архангельске. На счету Валерия Михайловича и масса других сложных редких операций. Профессия давно стала для него образом жизни. Неслучайно говорят, что у хирургов вообще нет такого понятия как конец рабочего дня, им может быть окончание операции и то далеко не всегда…
Можем работать на артериях и малого диаметра
– Валерий Михайлович, как вы пришли в медицину? И когда поняли, что сосудистая хирургия может стать для вас делом жизни?
– Стать врачом я мечтал с детства. Так получилось, что еще будучи ребенком столкнулся с людьми, которые заинтересовали меня медициной. Наша семья жила в одном доме с известным хирургом Ефимом Моисеевичем Райхером, он был очень интересным и увлеченным своей профессией человеком. Его пример помог мне выбрать свой путь.
Я поступил в Архангельский медицинский институт на специальность «лечебное дело». На первом курсе устроился санитаром в Первую городскую больницу. Потом на скорую помощь – был медбратом, фельдшером, работал там на реанимационной бригаде. В 1984 году, после окончания института, меня распределили в больницу имени Н. А. Семашко.
В 1988-м вернулся в Первую городскую. И во время разговора с главным врачом Еликанидой Егоровной Волосевич поделился, что мне очень интересна сосудистая хирургия. В больнице как раз были серьезно нацелены на развитие этого направления… В 1985 году здесь на базе третьей хирургии были организованы сосудистые койки, у истоков сосудистой хирургии стояли Владимир Петрович Веселов, Виктор Павлович Еремеев, Игорь Ионович Чернов и Алексей Николаевич Шонбин. Еликанида Егоровна после нашего разговора направила меня на учебу по этой специальности.
– А когда и при каких обстоятельствах появилось отделение сосудистой хирургии?
– В 2006 году, после открытия нового кардиокорпуса, отделение сосудистой хирургии стало самостоятельным структурным подразделением. До этого мы работали вместе с кардиохирургами. Новый этап развития позволил выйти на более высокий уровень, расширить возможности для оказания помощи пациентам.
Сейчас у нас 35 коек, работает восемь сосудистых хирургов. За год проводится около тысячи операций на брахиоцефальных артериях при острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности; при аневризмах брюшной аорты, заболеваниях аорты и артерий конечностей; травмах сосудов, варикозной болезни и других сосудистых заболеваниях. У нас лечатся пациенты не только из Архангельска, но и со всего региона.
Наше отделение достаточно хорошо оснащено. Поэтому и оперативная активность высокая, и перечень операций, которые мы можем выполнять, широкий – соответствует крупным отделениям в целом по всей России. Есть своя операционная, свои аппараты ультразвуковой диагностики, для работы на них наши доктора прошли специализацию.
– Какие сложные и необычные операции делают сосудистые хирурги?
– Например, уже несколько лет мы проводим гибридные операции. Они не то что уникальные – просто технологически сложные, могут длиться по десять и более часов. Их особенность в том, что они выполняются двумя бригадами врачей: сосудистыми хирургами и ангиорентгенхирургами, которые занимаются эндоваскулярными вмешательствами (название произошло от endo – внутри, vascular – сосудистый; это современный метод лечения, при котором воздействие осуществляется изнутри сосуда – прим. авт.). Ангиорентгенхирургия за последнее время достигла серьезных высот за счет того, что совершенствуется инструментарий и техника, поэтому появилась возможность работать на артериях очень малого диаметра, которые ранее были врачам недоступны.
Гибридные операции сначала внедрялись в крупных городах, где есть хорошая медицинская база, таких как Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск и других, а затем стали доступны и в регионах.
– Можете ли вспомнить какой-то особый случай из вашей практики?
– И мне, и моим коллегам запомнилась операция, проведенная в 2018 году. Мы заменили пациенту участок брюшной аорты трансплантатом из его собственных вен. Подобное вмешательство было сделано впервые в регионе, а возможно и в стране. По крайней мере, найти никакой информации о подобном опыте не удалось.
В больницу поступил мужчина, страдающий атеросклерозом. Несколько лет назад ему было сделано аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (проще говоря, вместо части аорты вшит протез). Все шло неплохо до тех пор, пока у него не стал развиваться остеомиелит позвоночника – инфекционный процесс, сопровождающийся разрушением части позвонков и обильным появлением гноя. Лечение в инфекционном отделении оказалось безуспешным. Разрушающиеся позвонки прилегали к аорте как раз там, где пришит протез. Поскольку протез – это синтетическая ткань, она пропиталась гноем и стала воспаляться, у человека появились сильные боли в спине...
На консилиуме мы обсудили возможные варианты и решили удалить протез, это был единственный способ справиться с инфекцией. Иначе случиться могло что угодно, вплоть до летального исхода. Протез предстояло чем-то заменить, а в организме таких «запасных деталей» нет. И мы взяли бедренные вены пациента и смоделировали из них новую часть брюшной венозной аорты. Операция шла с девяти утра до шести вечера. Спустя месяц пациент был выписан домой.
При родственной трансплантации отвечаешь за жизнь сразу двух человек.
– Сосудистые хирурги участвуют в трансплантации донорской почки, которую в Архангельске стали выполнять с 2017 года. Расскажите, с чего лично для вас началось это направление?
– Отмечу, что трансплантация почки – это действительно важное направление. Она возвращает пациенту возможность жить полноценной жизнью. И для государства это экономически выгоднее: начиная со второго года после операции, расходы на пациента значительно снижаются по сравнению с другими видами заместительной почечной терапии. Конечно, мы с интересом взялись за это направление.
В 2014 году наша команда ездила на обучение в Национальный медицинский центр трансплантологии и искусственных органов имени В. И. Шумакова. В нашем отделении подготовку прошли я и мои коллеги – сосудистые хирурги Михаил Анисимов, Михаил Пышкин и Максим Савельев.
Трансплантация – это, прежде всего, сосудистая хирургия. Ведь основной этап – это формирование сосудистых анастомозов (соединений между «питающими» сосудами и органом – прим. авт.). Если во время него появляются погрешности – в трансплантируемый орган не поступает кровь, и ничего не получится. Хотя мы и «шьем» сосуды каждый день, при пересадке есть определенные особенности, влияющие на исход операции. И здесь важна слаженная работа всей хирургической бригады.
Обучение в Центре имени Шумакова было полезным и интересным. Мы общались с врачами, которые давно занимаются этим направлением – они нам все показали и рассказали. Довелось и поучаствовать в операциях: и в обработке почки после эксплантации, и в пересадке ее реципиенту.
В Архангельске первые три операции мы делали с помощью московских коллег, с четвертой приступили полностью к самостоятельной работе. На сегодняшний день сделано уже 12 трансплантаций почки. Работали как с родственными донорами, так и с донорами со смертью мозга. При стандартном течении операция идет обычно три-четыре часа.
– Какие трансплантации сложнее – родственные или от донора со смертью мозга?
– Родственная трансплантация – это плановая операция, мы знаем все о доноре и реципиенте, о состоянии их сосудов, вен, артерий. Совместно с ними проходим длительный подготовительный период. Пересадка от донора со смертью мозга – всегда срочная ситуация, ее невозможно спрогнозировать. После эксплантации почки и обработки ее специальными растворами у нас есть буквально 12 часов на подбор и подготовку пациента, нуждающегося в пересадке.
С этой точки зрения родственная трансплантация, конечно, проще. Но при ней и гораздо выше ответственность – ты отвечаешь за жизнь сразу двух человек.
– Больную почку у пациента перед пересадкой приходится удалять?
– Обычно почка, не выполняющая свою функцию, не требует удаления. Это делается только если она является источником инфекции либо ее состояние провоцирует другие проблемы в организме. В остальных случаях донорская почка просто подсаживается в другое место. У нас оперировалась пациентка, которой много лет назад уже делалась трансплантация, со временем трансплантат перестал действовать и вновь потребовался диализ. В итоге у нее сейчас четыре почки: одну пересадили мы, еще одна была пришита много лет назад и не функционирует плюс две свои почки.
– Как вы считаете, реально ли в ближайшем будущем начать пересаживать в Архангельске печень, сердце?
– Вы не будете строить дом, если у вас нет фундамента. Надо сначала создать базис. Для старта программы пересадки почки эта работа была проведена: закуплено оборудование, подготовлены специалисты. Сосудистые хирурги, нефрологи и анестезиологи-реаниматологи – это наш базис, люди, которые могут грамотно провести наркоз, выполнить трансплантацию, выходить пациента после операции. На этом строится все остальное. Трансплантология – всегда командная работа. Это не тот случай, когда может прийти один человек, что-то сделать и сказать: «Я провел трансплантацию».
К трансплантации печени, сердца тоже надо прийти, создать соответствующие условия. Должны быть специалисты, финансирование, реестр, лекарственная терапия, а главное должна быть команда. Это не этап сегодняшнего или завтрашнего дня, но это тот путь, по которому, на мой взгляд, обязательно нужно двигаться.
По количеству операций наше отделение – на 21 месте по России
– Валерий Михайлович, на каком уровне сегодня в регионе находится оказание сосудистой помощи?
– Мы выполняем практически весь спектр операций на сосудах. В 80 процентах случаев пациенты могут получать высокотехнологичную медицинскую помощь, не выезжая из столицы Поморья. Всего в регионе 85 сосудистых коек: 35 – в Первой городской больнице, 30 – в областной больнице и 20 – в Центральной медсанчасти № 58 ФМБА в Северодвинске. Кроме того, в Котласской центральной городской больнице работает аппарат ангиорентгенхирургии для диагностики. Сертификат сердечно-сосудистого хирурга имеет 43 врача.
Приведу несколько цифр для примера. В 2018 году в регионе выполнено 2950 оперативных вмешательств у пациентов с заболеваниями магистральных артерий и вен нижних конечностей. 56 процентов от общего количества (1652) – это реконструктивные операции на магистральных артериях. Всего, с учетом данных центральных районных больниц, выполнена 2001 операция при патологиях вен. 317 операций были экстренными, в основном связаны с травмами магистральных сосудов и острым тромбофлебитом. Согласно данным Российского общества сосудистых хирургов, отделение хирургии сосудов нашей клиники занимает 21 место по количеству выполняемых операций среди 184 сосудистых отделений в России. Это достаточно хорошие показатели для нашей области.
– К вам на практику приходят студенты, которые мечтают стать сосудистыми хирургами. Как вы понимаете, что этот конкретный человек подойдет, справится? На что обращаете внимание?
– Сосудистая хирургия – непростая и специфическая отрасль медицины, имеющая массу особенностей. Операции длительные по времени, требуется «ювелирная» техника. Врачу не обойтись без большого терпения и физической выносливости, умения быстро принимать решение. Как мы шутим: «Хирургия – это рукоделие, но руки без головы – это беда». И конечно, важна дисциплина, ответственность, взаимопомощь. Ни один из наших врачей не уйдет домой, если в отделении есть нерешенные вопросы. Так что в свои ряды мы стараемся подобрать людей заинтересованных и высоко замотивированных на саморазвитие именно в этом направлении.
Источник: журнал «Регион» /Архангельская область. № 1. Апрель 2020.
