23.07.2020
Операционная должна быть «горячей»
В Центре гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии Первой горбольницы делают более двух тысяч операций в год.
– Пациенты у нас, как правило, тяжелые. Основные заболевания – панкреатит, механическая желтуха, цирроз печени, опухоли печени и поджелудочной железы у них часто сопровождаются сильной потерей веса, физиологическими нарушениями, и из-за этого они не могут быть прооперированы при выявлении проблемы – состояние не позволяет. Хотя операция им требуется. Возникает замкнутый круг, который только хирургу разорвать не под силу, – рассказывает Борис Дуберман, руководитель Центра гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии Первой городской клинической больницы им. Е. Е. Волосевич. В команде с хирургами обязательно должны работать диагносты, гастроэнтерологи, анестезиологи-реаниматологи – тогда вероятность благоприятного исхода для таких больных повышается в разы. Подобный мультидисциплинарный подход стал основой концепции Центра гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии.
Стали делать в десять раз больше операций
Подразделение это молодое – появилось пять лет назад, но идея его создания не новая. Многие годы в Первой горбольнице под руководством главврача Еликаниды Волосевич и ее заместителя по хирургической части Якова Насонова, с участием докторов Александра Тодрика, Александра Совершаева развивали это направление. Усилия во все времена требовались немалые. Ведь оперативное лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей – особенный вид хирургии, сопровождающийся большим количеством осложнений, трудностями с техническим обеспечением и необходимостью специальной подготовки кадров.
В середине 90-х годов в клинику после окончания медуниверситета пришли молодые врачи, в том числе Борис Дуберман. Хирургия печени и поджелудочной железы привлекла их большими перспективами. Энтузиазм докторов, помноженный на внедрение современных технологий, открыл широкое поле для деятельности.
– В процессе стало понятно, что заниматься этим спорадически сложно, нужна системная работа и специальная структура. Пациентов становилось все больше. Информация о том, что мы применяем новые технологии, начала распространяться, и к нам стали обращаться не только жители Архангельской области. После того как за год стали пролечивать более ста больных с этими патологиями, мы предложили Еликаниде Егоровне Волосевич создать лабораторию малоинвазивной хирургии, – вспоминает Борис Дуберман.
Лаборатория появилась в 2007 году, на Северо-Западе России в тот момент она была единственной. На одной «территории» здесь соединили три вида хирургических вмешательств: операции под ультразвуковым контролем, выполняемые через маленькие точечные разрезы, интервенционную эндоскопию, при которой опухоли или камни удаляются через естественные пути – например, через рот, а также вмешательства под КТ-наведением. Начинали с 200 операций в год, а в 2019-м провели уже более двух тысяч!
Стремление докторов к развитию поддержал и нынешний главный врач больницы Сергей Красильников. В результате в 2015-м был создан Центр гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии. Появление этого подразделения позволило обеспечить преемственность ведения пациента, начиная от приема в поликлинике до обследования и лечения в стационаре и последующей реабилитации.
В поликлинике Первой горбольницы на улице Гайдара открылось отделение амбулаторной гепатологии.
– Мы организовали поликлинический прием, который обеспечивает бесплатную амбулаторную помощь людям с данными заболеваниями. Любой пациент из Архангельской области и со всего Северо-Запада может записаться в нашу поликлинику, и он будет проконсультирован мною или врачом-гастроэнтерологом Анной Сергеевной Анисимовой. Прием мы ведем два раза в неделю, – рассказывает Борис Львович.
Без науки на новый уровень не выйти
Следующим шагом стало открытие в 2019 году стационарного отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии на 40 коек, заведует которым Сергей Митягин. Это позволяет внедрять этапный подход к лечению. Его суть в том, что сначала врачи решают острую проблему, с которой пациент поступил по скорой помощи, но на этом не останавливаются – ищут и лечат первопричину. При той же механической желтухе случается, что требуется от двух до пяти операций.
Кстати, острым панкреатитом чаще болеют молодые люди, хроническим панкреатитом – в среднем возрасте. Осложнениями желчекаменной болезни страдают каждый шестой человек старше 60 лет. Что касается онкологии, то она считается возрастной болезнью. Но сейчас рак молодеет. Борис Дуберман рассказывает, что последнему пациенту с раком поджелудочной железы, которого он прооперировал, всего 43 года.
Создание центра позволяет сделать доступной высокотехнологичную специализированную помощь людям с заболеваниями печени и поджелудочной железы. Для этого есть все необходимое оборудование и квалифицированные кадры. Работа системно выстраивалась на протяжении 20 лет. Расходы на лечение одного пациента – от диагностики до реабилитации – могут составлять 200–500 тысяч рублей. В Первой городской больнице пациенты получают эту помощь бесплатно, по полису ОМС.
Важной составляющей работы центра является клиническая наука. Здесь трудятся два доктора наук, пять кандидатов медицинских наук, у них выходят статьи, книги, они участвуют в разработке методических рекомендаций.
– Без науки выводить хирургию на качественно новый уровень практически нереально. Когда 20 лет назад мы говорили о том, что при тяжелом панкреатите не нужно делать открытых операций, после которых каждый третий больной погибал, – не встречали понимания. Сегодня это входит в протокол лечения. Научный подход позволяет совершенствовать и расширять оказание медпомощи, – говорит Борис Львович. – Таких подразделений, как наше, всего пять-шесть в России, и в регионах их практически нигде нет. С одной стороны, это очень хорошо, так как поднимает престиж архангельского здравоохранения и позволяет нам в некоторых вещах быть первопроходцами. С другой стороны, накладывает огромную ответственность на организаторов здравоохранения, потому что нет проторенных путей, по которым можно идти, мы прокладываем их своими силами.
Коронавирус увеличил термонагрузку
После открытия в 2019 году профильного стационарного отделения развернуться в полную силу, к сожалению, помешали обстоятельства. Из-за сложной эпидемиологической обстановки, вызванной коронавирусом, плановую помощь пришлось приостановить. Что касается «неотложки», то она оказывается в полном объеме.
Пандемия не отменяет других заболеваний. Каждый день скорая помощь везет в Первую горбольницу пациентов с приступами острого панкреатита, механической желтухой, осложнениями цирроза печени, другими проблемами. Любой из них может оказаться инфицирован COVID-19. Так что с начала пандемии врачи работают в особых условиях.
– Согласно маршрутизации, разработанной министерством здравоохранения региона и оперативным штабом по противодействию распространению коронавирусной инфекции, пациентов с очевидным подозрением на COVID-19 необходимо переправлять в областную больницу, где развернуто специализированное отделение. Мы так и делаем. Но не все пациенты могут быть транспортабельны. У некоторых из них превалирует хирургическая патология, требующая принятия экстренных мер, – поясняет Борис Львович.
С начала пандемии в Центре гепатопанкреатобилиарной хирургии и интервенционной эндоскопии было прооперировано восемь человек, у которых выявлена коронавирусная инфекция. Одна пациентка оказалась особенно тяжелой – 74-летняя северянка, у которой на фоне рака поджелудочной железы резко ухудшилось состояние. Возраст не стал противопоказанием для хирургического вмешательства, ее успешно прооперировали. «Ковидная» пневмония была дополнительным испытанием для этой больной.
При работе в таких условиях особое внимание уделяется безопасности медперсонала. Для того чтобы защитить операционную бригаду, обеспечивается изоляционный принцип транспортировки пациента. Любой контакт с пациентом, в том числе в операционной, – только в специальных изоляционных костюмах: комбинезон с капюшоном, маска третьего типа защиты, очки, перчатки, высокие бахилы. Разумеется, все одноразовое и сразу после использования утилизируется в специальных санитарных условиях.
– Конечно, это увеличивает термонагрузку, – отвечает Борис Дуберман на вопрос, трудно ли оперировать в подобной «амуниции». – Долгое время приходится стоять в двойной одежде. У нас есть свой хирургический костюм плюс рентгеновская защита, которая весит более пяти килограммов. И к этому добавляется изоляционный костюм. К тому же в операционной много техники, которая создает повышенную температуру воздуха. Понятно, что длительное время в ней оперировать достаточно сложно. Но цена вопроса слишком велика. Благодаря принятым мерам, к счастью, на сегодняшний день в нашем подразделении коронавирусом заболел всего один врач, а помощь оказана всем нуждающимся пациентам. Безопасность медицинского персонала – это один из приоритетов в эпоху любой пандемии, от нее зависит, какими силами и насколько эффективно будет оказываться помощь пациентам.
Несмотря на объективно сложные условия, Первая городская больница справляется со своей основной задачей – неотложной помощью. Наш собеседник отмечает, что заслуга всех врачей Архангельской области в том, что удалось удержать пандемию COVID-19 и низкую госпитальную смертность, а заслуга Первой горбольницы в том, что неотложная помощь стабильно оказывается в полном объеме.
Рутинных операций здесь не бывает
Новые возможности для хирургов открыла сделанная недавно масштабная реконструкция операционного блока. Из областного бюджета на эти цели было выделено 250 миллионов рублей.
Операции на печени и поджелудочной железе сопровождаются большой кровопотерей, поэтому необходимы хорошие аппараты, которые «собирают» кровь и подготавливают ее к возвращению. Врачи вспоминают, что самая серьезная кровопотеря, с которой они сталкивались в своей практике, составляла около 16 литров, при этом пациент спокойно перенес все манипуляции и восстановился. Есть и масса других нюансов.
– Операционная должна быть «горячей», чтобы на протяжении всего вмешательства температура у пациента не падала ниже 36 градусов. Сейчас для этого задействовано специальное оборудование. Из старых операционных, случалось, мы вывозили больных с температурой тела 28–29 градусов, – рассказывает наш собеседник. – Ведь операционная рана открыта часов пять – внутривенно вливаются не подогретые растворы, нет циркуляции теплого воздуха, позволяющего согреть пациента. Это могло привести к инфарктам миокарда, к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде. После реконструкции оперблок стал специализированным, все эти моменты предусмотрены. Наша специализированная бригада училась в Норвегии, в университетской клинике в Осло, в лучших Центрах России. Туда ездили хирурги, гастроэнтерологи и анестезиологи. Большое внимание мы всегда обращали на то, как там все устроено, чтобы у себя полностью воссоздать аналогичные технические возможности. И сейчас операционный блок Первой городской больницы ничем не отличается от тех, что существуют во многих ведущих европейских клиниках.
Рутинных операций здесь не бывает. Например, самая частая операция на желчевыводящих путях – холецистэктомия. В области их сейчас выполняется более 2,5 тысячи в год, причем большинство лапароскопическим методом. С одной стороны, это большое благо, люди быстро поправляются, с другой – в четырех процентах случаев возникает осложнение – повреждение желчевыводящих путей. Таких пациентов надо лечить, восстанавливать, делать им реконструкцию – и это тоже одна из задач Центра, – говорит Борис Дуберман. – Или еще одно наше направление – очаговые образования в печени. С одной стороны, большую часть очагов можно наблюдать. А если это рак? Нужно правильно оценить объем операции. Если это множественное поражение, можно закрыть питающий сосуд. Если единичный узел – просто убрать часть органа, и больной будет жить десять-двадцать лет без каких-либо проблем и рецидивов.
– Что касается острого панкреатита, то он сопровождается летальностью по всей стране 18 процентов, то есть каждый пятый больной, поступающий с данным заболеванием, погибает. В нашей больнице летальность составляет восемь процентов. Но для нас каждый больной с этой проблемой, с острым панкреатитом – особенный. Сказать, как будет протекать заболевание, во что это выльется и каким окажется исход, очень сложно, – рассказывает Борис Дуберман,
Цирроз печени раньше становился фактически приговором для пациента. После первого его проявления – кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода – больному «давали» год-два жизни. Сейчас многим пациентам с таким диагнозом удается помочь: врачи «закрывают» проблемные вены в пищеводе, выполняют декомпрессивные операции, гастроэнтеролог лечит цирроз печени… Есть цель, к которой еще предстоит прийти, – трансплантация печени. Не все просто на этом пути, есть масса технических и организационных сложностей, но в больнице уверены: как стала несколько лет назад реальностью пересадка почки в Архангельске, так будет и с печенью.
Уметь работать с осложнениями
Опыт врачей, полученный за эти годы, только подкрепляет эту точку зрения. Иногда кажется, что для них нет ничего невозможного. В 2013 году, например, за хирургическое вмешательство на поджелудочной железе большая команда докторов получила награду за операцию, спасшую жизнь человека.
– Это была пациентка из района, которая приехала к нам с большой опухолью тела поджелудочной железы. Новообразование прорастало в желудок, двенадцатиперстную кишку, в селезеночную вену, в печеночную артерию, в желчный проток, – вспоминает Борис Дуберман. – Нам пришлось убрать всю поджелудочную железу, сделать реконструкцию печеночной артерии, резекцию воротной вены, убрать всю двенадцатиперстную кишку и часть желудка, создать три анастамоза. При этом уже на 14 сутки после операции женщина абсолютно в удовлетворительном состоянии уехала к себе домой, потом неоднократно приезжала к нам на контрольный прием. Спустя год мы рассматривали этот случай на заседании Общества хирургов Архангельска. Результат был оптимистичный – абсолютно удовлетворительное качество жизни, отсутствие сахарного диабета, полная социальная, профессиональная и физическая реабилитация.
Интересуюсь у Бориса Дубермана, от чего, кроме состояния пациента, зависит успех операции. Он подчеркивает, что прежде всего от слаженности работы всей команды врачей и медицинских сестер – на долю оперирующего хирурга наш собеседник отводит только процентов 30 успеха. Надо правильно подготовить пациента к операции, настроить его психологически – вселить уверенность. И конечно, уметь работать с осложнениями.
– Такова специфика заболеваний, которые мы лечим, что каждый второй-третий больной имеет послеоперационные осложнения. Важно уметь с ними справляться. Мы очень много оперируем и уже четко понимаем, какие проблемы могут поджидать на третий день после вмешательства, какие – на седьмой, а какие на десятый. Все возможности купирования послеоперационных осложнений у нас есть, – рассказывает Борис Львович. – И еще один залог успеха в лечении больного – не терять его из поля зрения сразу после выписки. Мы нацеливаем наших пациентов, чтобы они не забывали про диспансерное наблюдение и появились у нас сначала через месяц, потом через три, через полгода – независимо от состояния, даже если они полностью восстановились и их ничего не беспокоит.
Наталья СЕНЧУКОВА,
фото предоставлено Борисом ДУБЕРМАНОМ
Источник: Газета "Архангельск-город воинской славы" №55. 22 июля 2020.
