01.04.2021
«Каждый день мы сталкиваемся в практике с чем-то новым»
С болезнью почек человек может столкнуться в любом возрасте. Причем нередко она имеет скрытую форму и долго может оставаться незамеченной. И в этом таится, пожалуй, главная опасность: многие почечные недуги, если своевременно не начать им противостоять, могут привести к серьезным последствиям вплоть до отказа органа. Сегодня мы расскажем о тех, кто диагностирует и лечит заболевания почек – врачах-нефрологах.
Гемодиализ появился в Архангельске в 1970-х
Ежегодно в мире на шесть процентов возрастает количество пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности – они могут жить, только получая заместительную почечную терапию. Современная медицина предлагает им три варианта: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.
Самым распространенным направлением традиционно остается гемодиализ. На начало 2021 года в Архангельской области с помощью этой процедуры поддерживается жизнь 496 пациентов из 544 жителей нашего региона, получающих заместительную почечную терапию. Еще в 2014-м эта цифра была 366. Суть гемодиализа в том, что из крови пациента удаляют избыточную жидкость и шлаки с помощью аппарата «искусственная почка» и вводят необходимые лекарства. Процедуру проводится три раза в неделю.
Гемодиализ появился в Архангельской области в начале 1970-х. Первые сеансы для больных с острой почечной недостаточностью стали проводиться в областной больнице с 1973 года. В то время это было тоже прорывом. Условий для гемодиализа хронических больных, к сожалению, не было, только если направление на центральные базы в Москву или Ленинград.
В 1987 году было принято решение об открытии в Первой городской больнице отделения хронического гемодиализа. Сегодня оно хотя и не является самым крупным по количеству пациентов, но остается ядром всей этой работы в регионе. Все последующие отделения так или иначе создавались при участии сотрудников Первой городской больницы.
– Сейчас в Архангельской области, по сравнению с рядом других территорий Северо-Западного федерального округа (не считая Санкт-Петербурга), создано самое большое число диализных центров и отделений. Обеспеченность диализной помощью приближается к целевым российским показателям и существенно опережает многие регионы страны, – рассказывает главный внештатный нефролог министерства здравоохранения Архангельской области, заведующий отделением диализа Первой городской больницы Константин Зеленин. – Работает 10 диализных центров, имеющих прикрепленных к ним пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), а также еще три диализных центра, в которых получают лечение пациенты с ХПН из других диализных центров в период их нахождения в стационаре и люди с острым повреждение почек. Организована сеть из восьми амбулаторных нефрологических кабинетов (семь взрослых и один детский) и школа для пациентов с заболеваниями почек на базе нашей поликлиники, что на ул. Гайдара, 3.
Для системной организации лечебно-диагностической работы и координации деятельности нефрологической службы Архангельской области в 2016 году на базе Первой городской больницы появился нефрологический центр.
Первые шаги требовали физического труда
Константин Зеленин руководит работой отделения диализа с 1997 года, а теперь и возглавляет нефрологический центр. В Первую горбольницу он пришел после окончания в 1990-м Архангельского мединститута и года работы в Афанасьевской участковой больнице в Верхнетоемском районе – этот опыт очень пригодился в последующем.
– Я благодарен судьбе, что в начале профессионального пути попал в сельскую местность. Это позволило стать универсальным специалистом, так как приходилось заниматься многими аспектами, – делится Константин Николаевич. – В ту пору диплом врача-лечебника позволял выполнять все, за что ты способен взяться – сейчас по каждому направлению нужны сертификаты. Я вел больных в терапевтическом стационаре, ездил на вызовы в близлежащие деревни, занимался малой хирургией (зашивал последствия небольших травм) и даже выезжал с милицией в качестве судмедэксперта. А по возвращении в Архангельск пришел в Первую горбольницу врачом-дежурантом. Параллельно работал в терапии, кардиологии и других отделениях, где была необходимость. А в отделение диализа в 1993 году меня позвал заведующий Юрий Павлович Николаев, с которым мы часто вместе дежурили. Это было новое развивающееся направление, и я с интересом окунулся в процесс.
Оказанием помощи пациентам работа в отделении не ограничивалась. Приходилось своими руками ремонтировать аппараты (по нынешним меркам они были простые), врачи постоянно ходили с отвертками и регулярно что-то разбирали-собирали. А еще наш собеседник в ту пору иронично называл себя «мальчик с лопатой».
– Периодически Юрий Павлович вручал мне весло, – улыбается Константин Николаевич. – У нас были специальные большие баки, в которых готовился концентрат для выполнения диализа. В них вручную заливали воду, отмеряли на весах все соли, которые входят в состав раствора, засыпали их и веслом размешивали. Все делалось вручную. Первые шаги требовали большого физического труда. Например, когда приводили расходный материал – все сотрудники отделения, мужчины и женщины, таскали тяжелые упаковки на своих руках и плечах.
Такие подходы, конечно, давно остались только в воспоминаниях. Приготовление растворов и все прочие процессы автоматизированы. Аппаратуру обслуживают инженеры. Константин Зеленин отмечает, что их роль не менее значима, чем у медперсонала – отделение-то «машинное».
– В 2001-2002 годах произошла техническая революция: было приобретено много хорошего оборудования, мы вошли в эру более современного диализного лечения по мировым стандартам, – отмечает заведующий отделением. – В настоящее время часть аппаратуры довольно изношенная, но благодаря слаженному коллективу инженерно-технической службы мы поддерживаем ее в строю. За последние несколько лет при поддержке руководства нам удавалось поэтапно обновлять свой «парк машин». В следующем году рассчитываем заменить систему водоподготовку, которая работает довольно давно и требует обновления. Услуги по диализу успешно предоставляют и частные центры, но нельзя недооценивать основополагающую роль в этой работе государственных учреждений. Через них, как правило, осуществляется ввод в диализ, решаются все проблемы и осложнения, которые требуют госпитализации.
Нефрология интересна сложностью патологии
С созданием в 2016 году нефрологического центра работа была выведена на новый уровень. В больнице открыто специализированное нефрологическое отделение, которым сейчас заведует Екатерина Горбатова. До этого действовали только профильные койки на базе урологических и терапевтических отделений в ряде медучреждений.
В нефрологическое отделение госпитализируют пациентов, находящихся на диализе, когда у них возникают какие-либо проблемы со здоровьем. Например, надо скорректировать терапию при артериальной гипертензии, а подобрать лечение в амбулаторных условиях сложно. Переводят из других отделений на долечивание с каким-то системным заболеванием, на фоне которого пострадали почки.
Отделение диализа и нефрологическое отделение тесно взаимодействуют. В частности, при обучении пациентов перитонеальному диализу – когда человеку устанавливают катетер, и ему нет необходимости посещать диализный центр (такая методика очищения крови возможна далеко не во всех случаях). Константин Зеленин отмечает, что за две недели из пациента нужно сделать практически помощника медицинского работника, который сможет проводить свое лечение на дому.
Что касается работы отделения диализа, то нагрузка на него довольно интенсивная. Помимо постоянных 44 пациентов, которые приходят регулярно, здесь выполняют эту процедуру тем, кто впервые попал на этот вид лечения. Первые сеансы обязательно проводят в стационаре, они частые и короткие, чтобы не возникло осложнений. Резко и интенсивно начинать диализную терапию нельзя.
Кроме того, диализ выполняют всем больным, которые обычно получают эту процедуру в других центрах, но попали в больницу с иным заболеванием (инфарктом, инсультом и т.д.) или на любую операцию (если она плановая, то ее стараются назначить на междиализный день).
Врач-нефролог Татьяна Бурсина работает в отделении диализа с 2016 года, пришла сюда после окончания СГМУ.
– Нефрология заинтересовала сложностью патологии, с которой приходится работать, – говорит Татьяна Александровна. –Число больных растет с каждым годом. У всех свои причины, которые приводят к хронической болезни почек. И чтобы предотвратить попадание пациентов на терминальную стадию, надо идти с конца к началу – разбираться в первичных причинах. Чаще всего почечная недостаточность развивается на фоне сахарного диабета, гипертонической болезни. Дальше идут различные почечные заболевания:гломерулонефрит, пиелонефрит. Сейчас также нередко встречаются лекарственные поражения почек на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Современная медицина дает много возможностей для оказания помощи пациентам, и хочется постоянно повышать квалификацию, чтобы решать сложные задачи. Каждый день мы сталкиваемся в практике с чем-то новым, учимся, получаем колоссальный опыт и на этом фоне интерес к профессии только растет.
Татьяна Неминущая, как и ее коллега, тоже в отделении пять лет. Нефрологию открыла для себя в интернатуре, а свою профессию считает очень многогранной.
–Мы работаем с людьми на гемодиализе, на перитонеальном диализе, после трансплантации почки. Также к нам привозят пациентов из реанимации, – делится Татьяна Альбертовна. – В своей практике встречаемся не только с нефрологическими диагнозами, но и сердечно-сосудистой патологией, ревматологическими заболеваниями и другими. Это позволяет врачу всестороннее развиваться и более эффективно оказывать помощь.
Диализ в «красной зоне»
Прошлый год, когда весь мир накрыла пандемия коронавируса, для нефрологической службы региона выдался довольно тяжелым. Пациенты с заболеваниями почек входят в группу повышенного риска. До сих пор отделение диализа Первой горбольницы работает в четыре смены (в обычном режиме их три). Во время дополнительной смены принимают пациентов с симптомами простуды или контактировавших с больным коронавирусом, но не имеющим подтвержденного диагноза COVID-19.
Для тех же, кого новая инфекция не обошла стороной, организован диализ в «красной зоне»: в инфекционных стационарах Архангельской областной клинической больницы, 2-й больницы г. Северодвинска и Котласской городской больницы есть отдельно выделенная аппаратура и сотрудники, которые работают с такими пациентами.
Из-за коронавируса снизилась выявляемость больных во время плановых посещений, учитывая, что поликлиники тоже перешли на особый режим работы. Пришлось на время отказаться от встреч школы для пациентов с заболеваниями почек.
Кроме того, Первая горбольница приостановила операции по трансплантации. Как известно, наш регион – в тройке субъектов Северо-Западного федерального округа, где делают трансплантацию почки: кроме Архангельска, этот вид заместительной почечной терапии сегодня доступен только в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В 2020 году успели сделать только одну пересадку, в марте. Затем решено было затормозить процесс, чтобы не подвергать дополнительному риску здоровье и жизнь людей. Ведь после пересадки органов пациент очень подвержен инфекциям. А Первая городская – больница скорой помощи, туда поступает много экстренных пациентов и невозможно на этапе приемного отделения на сто процентов выявить тех, у кого бессимптомный коронавирус.
Хочется шагать в ногу со временем
В этом году операции решено возобновить, планируется сделать три-четыре пересадки. В листе ожидания на сегодня 36 жителей Архангельской области – тех, кто уже прошел все исследования. Желающих гораздо больше, но кому-то еще предстоит обследоваться, а кому-то состояние здоровья не позволяет оперироваться.
– В лист ожидания пациентов включают после заседания специальной комиссии, в которую входят врачи, участвующие в трансплантации: хирурги и нефрологи, терапевт, реаниматолог. Они решают вопрос, готов ли этот человек к трансплантации, а если не готов – что нужно сделать. От включения в лист ожидания отклоняют при наличии противопоказаний, дабы соблюсти основной закон медицины: не навреди. Также рассматриваются доноры. Очередное заседание комиссии состоялось 16 марта, из пяти рассмотренных кандидатур мы взяли в лист ожидания троих, остальным надо еще пройти дополнительные обследования, – рассказывает Константин Зеленин.
Сегодня с функционирующей донорской почкой в Архангельской области живет 39 человек, из них двое детей. В дальнейшем будет больше – задача развивать трансплантацию поставлена на уровне государства. Эти люди не зависят от диализа, живут полноценной жизнью, но нуждаются в периодическом врачебном контроле. С апреля в поликлинике Первой горбольницы планируется организовать профильный прием для таких больных. С ними будет работать врач, прошедший специальное обучение.
Нефролог Дарья Аксенова недавно вернулась из Москвы, где месяц училась и стажировалась в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова.
–Работа с пациентами с пересаженной почкой имеет свою специфику, – рассказывает Дарья Владимировна. – Применяются узкоспециализированные препараты, которые не все врачи знают, есть свои особенности при проявлении симптомов у пациента. Трансплантология – это перспективное направление. Когда ты видишь, как развивается медицина, как современной она может быть – хочется тоже шагать в ногу со временем. Хочется привезти из центра имени Шумакова в Первую городскую знания и опыт, чтобы здесь делали пересадки пациентам, чтобы люди знали, что у нас тоже есть хорошие врачи и к нам тоже можно обратиться за помощью и советом.
В мае на учебу в центр имени Шумакова поедет молодой врач-нефролог Илона Меркулова. Она окончила ординатуру в 2020 году, в отделении диализа работает полтора месяца.
– Но сотрудничаю я с отделением с 2016 года, начала еще во время учебы. У меня сразу была цель идти в нефрологию, –рассказывает Илона Владиславовна. – Во-первых, меня вдохновил пример руководителей – Константина Николаевича Зеленина и Екатерины Викторовны Горбатовой. Во-вторых, нефрологический центр развивается, стали пересаживать почки. У нас проходят разные конференции, к нам приезжал главный трансплантолог РФ Сергей Владимирович Готье, и мы были на круглом столе с его участием. Послушать умных интересных людей, иметь возможность учиться у них и тоже приносить пользу для меня очень важно.
Руководитель нефрологического центра Константин Зеленин о своем коллективе отзывается с воодушевлением – и опытные доктора, и молодые специалисты, и средний медперсонал стараются трудиться профессионально и с душой. Специфика их работы такова, что много времени приходится уделять общению с пациентами – учить их жить с заболеванием, мотивировать на соблюдение дисциплины (диеты, ограничения и т.д.), доверять врачу, вовремя и честно рассказывая обо всем происходящем со здоровьем.
– Как раньше наши классики медицины говорили, что есть три объекта – пациент, врач и болезнь. И результат лечения зависит от того, с кем пациент объединится, –отмечает Константин Николаевич. – Если с болезнью против доктора и будет какая-то конфронтация, то ничего хорошего из этого не выйдет. И наоборот, если рука об руку пациент с врачом пойдут против болезни – так или иначе ее одолеют или сведут к минимуму.
Наталья Сенчукова
Газета «Архангельск», №11 от 25 марта 2021 года
